Доктор Конделидис Николаос, MD, PhD, уролог

Консультант-Уролог в Реабилитационном центре Эвексия – Неа-Калликратия – Греция

Нейрогенная дисфункция нижней мочевыделительной системы: Роль уродинамического исследования

Основной целью лечения нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей является поддержание верхней мочевыделительной системы, обеспечивая таким образом улучшение функционирования мочевого пузыря.

Причины Нейрогенной Дисфункции

Существует множество факторов, влияющих на проявление нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Α) Врождённые заболевания, такие как дефекты развития нервной трубки, чаще всего миеломенингоцеле (spina bifida- aperta and occulta) и синдрома «фиксированного спинного мозга» (Tethered cord),  а также сакральная агенезия (Sacral agenesis), аноректальная дисплазия (anorectal dysplasia) и клоакальные аномалии (cloacal anomalies).

  1. B) Приобретенные заболевания, такие как травмы спинного мозга и опухоли.

Классифицировать Нейрогенный мочевой пузырь часто является сложной задачей поскольку не всегда следует уровень неврологической травмы. Во многих случаях уровень неврологической травмы вызывает смешанные расстройства в клинической картине. Тем не менее, необходима четкая дифференциация между гиперфункциональным мочевым пузырём верхнего моторного нейрона и атоническим мочевым пузырём нижнего моторного нейрона.  

Функциональная Классификация (Functional Classification)

Основывается на оценивании двух основных функций нормального мочевого пузыря: во-первых – удержание достаточного количества мочи при низком давлении и во-вторых – эффективное опорожнение мочевого пузыря. Патологии могут проявляться в нарушениях удержания мочи (вызываются проблемами стенок мочевого пузыря, обструкцией нижних мочевых путей или сочетанием данных двух проблем) или в неспособности опорожнения (функциональные проблемы мочевого пузыря, повышенное периферическое сопротивление или сочетание обеих проблем).

Схема 1. Система классификации Мадерсбаххера

Исследование и Диагностика

Перед проведением уродинамического исследования требуется полная история болезни, клинический осмотр и анализ мочи (для исключения инфекций). История болезни должна включать и описывать предыдущее и настоящее состояние мочевого пузыря, кишечника и сексуальной активности. Проводится диагностика (рентгены, МРТ) для определения уровня неврологической травмы, что в свою очередь может предвидеть нарушения в функциональности мочевого пузыря. Рекомендуется регулярное проведение исследования функции почек (уровень креатинина в моче) а также и визуальных методов исследования верхних мочевых путей (ультразвук- U/S)) и оценивание возможной регрессии мочевого пузыря (цистограмма).  

Виды Уродинамического Исследования

Перед анализированием видов Уродинамического исследования мы должны учитывать три основных принципа, которые должны регулировать принцип проведения Уродинамики (Доктор Виктор Нитти).  

  • Любое исследование, которое не может воспроизвести симптомы пациента не является диагностическим
  • Невозможность записи аномалий при исследовании не подтверждает их фактическую сущность
  • Любые аномальные результаты во время проведения Уродинамики не являются клинически значимыми

Методология и Номенклатура анализов и результатов должна основываться на обновленном состоянии ICS (International Continence Society) .

Полностью оборудованная Уродинамическая лаборатория  

 

Неинвазивные исследования (non- invasive UDS)

  • Календарь мочеиспусканий (Volume voided chart)

Пациент записывает ежедневный объем принятой жидкости, а также объем выделенной мочи и возможные эпизоды недержания в течении 2-3 дней. Это нам даёт информацию о функциональном объёме мочевого пузыря (Functional capacity).

  • Урофлоуметрия и остаточная моча (Flow rate and residual urine)

Это неинвазивное и простое в повторении исследование, которое фиксирует выделенную мочу в определённое время. Выражается в мл/с, фиксируя результаты на графике.

  • Электромиография ( EMG)

Выполняется одновременно с остальной частью Уродинамического Исследования с установкой поверхностных электродов в области около внешнего сфинктера. Записывает активность внешнего сфинктера в особенности во время мочеиспускания, выявляя его вероятную диссинергию (DES).

 

 

Схема 1. Изображение соотношения Электромиографии по отношению к нормальному мочеиспусканию. Модель нормального мочеиспускания.

 

Инвазивные исследования ( Invasive UDS)

  • Цитометрограмма ( Cyctometrogram)

Во время данного исследования проверяется общее поведение мочевого пузыря при заполнении его физиологическим раствором, фиксируя такие параметры как: а) Чувствительность (Sensation) б) Цитометрическая ёмкость (CMG capacity), в) функция детрузора (Detrussor function), г) Растяжимость ( compliance)

  • Исследование-давления потока (Pr-Flow study)

Регистрирует отношение давления детрузора по отношению к выделенному объёму мочи, давая нам информацию о возможной блокаде мочевого пузыря или асистолии/спазма мочевого пузыря.

  • Видео-Уродинамика ( Video- Urodynamics)

Данное исследование комбинирует классическую Уродинамику с одновременной контрастной визуализацией нижних и верхних мочевых путей. Параллельно можно исследовать функциональность и анатомию мочевыделительной системы.

Регистрируются основные данные в случае недержания мочи (Leak) и сфинктерно-детрузорная диссинергия (DSD). Также данное исследование даёт информацию о вероятном обратном токе мочи (рефлюкс) и наличии возможных дивертикул и других нарушений.

 

           

Схема 2. Графическое изображение уменьшенной растяжимости (Compliance)

 

Схема 3. Графическое изображение гиперфункционального детрузора (Detrussor hypereflexia)

 

 

Схема 4. Графическое изображение атонического мочевого пузыря

В заключении:

  • Нейрогенный мочевой пузырь может привести к развитию заболеваний (инфекции мочевых путей, недержание мочи, образование камней) а также к смертности (почечная недостаточность, а также уросепсис).
  • Уродинамичесое исследование – это комплекс функциональных анализов, которые фиксируют нарушения удержания мочи, а также мочеиспускания при любом неврологическом и не неврологическом состоянии.
  • Различные неврологические заболевания могут являться причиной проявления различных аномалий при Уродинамическом анализе, которые впоследствии могут меняться.
  • История болезни должна нести информацию о функциональности мочевого пузыря, кишечника и сексуальной активности.
  • Во время исследования должны быть исключены инфекции мочевых путей по отношению к неврологической картине.
  • Уродинамическое исследование может быть неинвазивным (диаграмма мочеиспускания, урофлоуметрия, измерение остаточной мочи) и инвазивным (цитометограмма, исследование-давления потока и видео-уродинамика).
  • ‘Когда детрузорное давление утечки мочи (DLPP- Detrussor leak point pressure) превышает 40cmH2O существует опасность ухудшения функциональности почек.

References and suggested reading available at www.cmej.org.za

References

  1. Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, et al. EAU Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. Eur Urol 2009;56:81-88.
  2. Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, et al. EAU Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. Eur Urol 2009;56:81-88.
  3. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourology & Urodynamics 2002;21(2):167-178.
  4. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourology & Urodynamics 2002;21(2):167-178.
  5. Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the standardization committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006;176:314-324.
  6. Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the standardization committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006;176:314-324.
  7. Nitti V, ed. Practical Urodynamics. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998.

4.         Nitti V, ed. Practical Urodynamics. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders

Соцсети